טופס הצהרת בריאות לחניך
בהתאם לתקנות לשעת חירום
לפי סעיף 3א(1), התש"ף-2020

הורים יקרים,
אנא מלאו את הטופס טרם הגעת ילדיכם לפעילות במועדון קלוב התעופה חדרה.

שם החניך:

ת"ז:

גיל החניך:

מדדתי היום את חום גופו של ילדי/ילדתי ונמצא כי חום גופו/ה אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
לילדי/ילדתי אין תסמינים של נגיף הקורונה (שיעול, קושי בנשימה או תסמין נשימתי אחר).
אין חולי קורונה מאומתים או תסמיני קורונה לאנשים המתגוררים יחד עם ילדינו בבית.

תאריך:

חתימה-שם ההורה: